Janvier 2015
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Faut-il supprimer la Sécu ?

Gaëlle Desgrées du Loû
Entretien
C’est une audacieuse refondation du système d’Assurance maladie à laquelle appellent les économistes Brigitte Dormont et Pierre-Yves Geoffard, dans une note du Conseil d’analyse économique (CAE), coécrite au printemps dernier avec Jean Tirole, le récent prix Nobel d’économie. L’objectif ? N’avoir plus qu’un seul financeur et un seul organisme régulateur des dépenses de soins. Deux scénarios se dégagent : une version publique décentralisée via les agences régionales de santé (ARS) et une version avec une concurrence régulée entre assureurs.
 
Pourquoi y a-t-il urgence à refonder l’Assurance maladie, notamment en termes de dépenses de santé et d’inégalité d’accès aux soins ?

Pierre-Yves Geoffard : Cela fait longtemps qu’il y a urgence ! Il y a un déficit de régulation du système. Soit on manque d’un régulateur, soit il y a trop de régulateurs. La multiplicité des opérateurs d’assurance entraîne une multiplication des coûts de gestion administratifs entre l’Assurance maladie et les complémentaires. Elle entraîne par ailleurs une confusion des responsabilités quant à savoir qui doit agir sur l’offre de soins, en termes de régulation. Les ingrédients sont bien en place pour que la recherche d’efficience n’ait pas lieu. Les inégalités d’accès aux soins sont essentiellement de deux natures. Il y a un premier type d’inégalités causé par les barrières financières. Aujourd’hui la Sécu ne couvre pas suffisamment certaines dépenses, qui pèsent en particulier sur les personnes qui n’ont pas de complémentaire. L’autre source d’inégalité est le manque de transparence dans l’accès à l’information sur la qualité des soins. Pour les usagers les moins intégrés dans les bons réseaux, cela se traduit par une véritable perte de chance. À cela s’ajoutent les inégalités territoriales avec des déficits d’offres de soins, principalement en médecine générale.

 

Brigitte Dormont : Vu de loin, on a l’impression que le modèle français assure une bonne couverture mais si l’on observe dans le détail, c’est plus compliqué. Depuis très longtemps, il y a un bon taux de couverture moyen qui est de 75 % des dépenses. Mais en France, contrairement à la plupart des pays, il n’y a pas de plafond à la totalité des restes à charge qui incombent à l’assuré. Si on va au-delà du taux de couverture moyen, en s’intéressant aux distributions, on remarque que les 1 % des usagers qui dépensent le plus ont des restes à charge catastrophiques, de l’ordre de 5 000 euros par an (dont la moitié due à la liberté tarifaire, dépassements et autres). Notre système protège mal contre ces dépenses. L’organisation de l’assurance en France est par ailleurs inflationniste. L’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires concourent à couvrir les mêmes biens, sans coordination entre elles. Il n’est donc pas possible d’agir auprès des offreurs de soins pour maîtriser la dépense. Il y a beaucoup d’enjeux organisationnels pour que les parcours de soins soient améliorés, ce qui implique de sortir du tout paiement à l’acte et de mettre en place des coordinations entre offreurs de soins. Ce dispositif ne peut passer que par des démarches de contractualisation. Or une telle démarche est quasi impossible à mettre en oeuvre actuellement, dans le cadre de notre système à deux étages, avec de très nombreuses assurances complémentaires. Il faudrait que la Cnam contractualise avec les offreurs de soins, de manière conjointe avec chaque assurance complémentaire, sans privilégier tel ou tel partenaire de façon à ne pas nuire au respect de la concurrence !

 

Vous dénoncez notamment les exonérations sociales dont bénéficient les contrats collectifs, en estimant qu’elles alimentent les dépassements d’honoraires. Pourquoi ?

P.-Y. G. : En solvabilisant une demande, cela peut pousser les producteurs de soins à augmenter leurs tarifs puisqu’ils savent que la demande sera solvabilisée. L’exemple du prothésiste optique ou du chirurgien-dentiste qui adapte son tarif en fonction du remboursement des complémentaires est connu. Il y a une collusion possible du professionnel de santé et du patient sur le dos de l’assureur. Est-ce qu’il suffit d’imposer aux complémentaires de ne pas rembourser au-delà d’un certain plafond ? Cela relève du pari. Cela peut avoir un effet de baisse des tarifs, notamment des dépassements, mais peut aussi entraîner une augmentation des inégalités et un problème d’accès aux soins. L’Assurance maladie ne suffisant pas à couvrir le prix des soins.

 

B.D : Les assurances de groupe ont tendance à être trop généreuses en termes de couverture, ce qui favorise les dépassements. Des résultats obtenus très récemment pour la France montrent qu’une couverture plus généreuse favorise le recours aux médecins qui pratiquent des dépassements. Plus largement on a observé depuis 2006-2008, une progression très importante des dépassements d’honoraires, concomitante de la montée en gamme des contrats de groupe.

Vous proposez deux pistes plutôt explosives et qui peuvent sembler opposées…

B. D. : Ce sont certes des pistes explosives, mais nous insistons au contraire sur le fait qu’elles sont très proches sur le plan des objectifs poursuivis et sur l’application de principes de solidarité dans leur financement. Dans les deux cas nous préconisons la suppression du système à deux étages, remplacée, dans le plan A, par une gestion publique décentralisée, dans le plan B, par une délégation de service public à des assureurs en concurrence régulée. Dans les deux cas, le système est financé par des cotisations proportionnelles aux revenus, ce qui constitue une amélioration par rapport à l’existant, où l’accès à la plupart des complémentaires passe par le paiement d’une prime indépendante du revenu et croissante avec l’âge.

 

P.-Y. G. : Ce que nous critiquons fortement, c’est l’empilement des deux systèmes assurance maladie et complémentaires, qui n’existe qu’en France. Les deux solutions que nous proposons peuvent sembler radicales, mais ce sont celles qui sont mises en place dans la plupart des pays : soit une concurrence régulée entre les opérateurs privés, soit un seul opérateur public qui dans ce cas demande à être assez fortement décentralisé pour que l’offre de soins soit gérée au plus près des besoins ; les besoins de santé n’étant pas les mêmes d’une région ou d’un territoire à l’autre, les conditions d’exercice non plus. Se dire qu’on a un seul tarif de convention pour Paris, Nice et Brest n’est plus possible !

 

B. D. : En plus de ces perspectives de long terme, nous proposons à court terme des réformes possibles à mettre en oeuvre rapidement, qui respectent le périmètre actuel d’intervention des complémentaires et de la Sécurité sociale : la possibilité pour les complémentaires de contractualiser avec les offreurs de soins et la définition d’un contrat standard que toutes les complémentaires au moins seraient obligées d’offrir. Cette dernière disposition n’exclut pas que les assureurs puissent offrir d’autres contrats, mais elle est essentielle pour améliorer la lisibilité de l’offre et réduire la sélection des risques qui passe actuellement par la segmentation des contrats.

Les syndicats de médecins sont vent debout contre les propositions augmentant le rôle des ARS, en évoquant une étatisation du système de soins et la fin du modèle libéral. Que leur répondez-vous ?

P.-Y. G. : Les ARS représentent l’ensemble des organismes publics qui interviennent dans le domaine de la santé. Mais il s’agit effectivement d’une forme de reprise en main de l’intégralité de la dépense de soins par le même opérateur. Une solution comme celle-ci fonctionne dans des pays qui ont une culture de public management – comme en Angleterre – avec une forte décentralisation territoriale. Est-ce que cela fonctionnerait en France ? Ce n’est pas certain. Mais si on pense qu’il est possible de réformer le système de soins sans faire de vague et sans faire de mécontents, ce n’est pas la peine d’essayer ! On est dans un système avec un grand confort au niveau de l’offre de soins, la dépense étant relativement prise en charge par l’Assurance maladie. Il y a beaucoup de liberté dans le système, à laquelle les professionnels de santé et les usagers sont attachés, mais cette liberté a un coût énorme…

 

B. D. : C’est une erreur de penser que tous les médecins veulent travailler avec un paiement à l’acte. La négociation centralisée qui définit un mode d’exercice uniforme sur tout le territoire est devenue absurde. C’est un des verrous qui fait que rien ne peut évoluer, alors que beaucoup d’acteurs sont ouverts à de nouvelles organisations. Les médecins sont très hétérogènes dans leurs préférences, beaucoup sont prêts à fonctionner autrement et à expérimenter de nouveaux modes d’organisation.

 

La deuxième option est de supprimer l’Assurance maladie, en donnant un rôle accru aux complémentaires…

P.-Y. G. : L’autre alternative face à la tutelle renforcée des ARS, c’est effectivement un système d’assurances privées en concurrence. Chaque assuré aurait le libre choix de son opérateur. Ce système qui existe dans beaucoup de pays (Pays-Bas, Belgique, Suisse) nécessite une régulation adéquate. Cela a du sens seulement si l’on donne vraiment aux opérateurs d’assurance les outils qui permettent de gérer l’offre de soins : les instruments tarifaires, l’accès aux données de santé, la possibilité de contractualiser avec les réseaux de soins et de pouvoir rémunérer les médecins ou les groupes de médecins par salariat, par capitation ou à l’acte… Des accords prix-volume pourraient être négociés avec les professionnels de santé. Des modes de rémunération pourraient être mis en place en fonction d’objectifs de santé publique. Le véritable enjeu est d’arriver à une meilleure articulation des différentes spécialités médicales et paramédicales autour du patient. Le corps médical est en train de changer profondément. Il y a une demande de mode d’exercice différent, notamment en raison de la féminisation. Les demandes d’exercice plus collectif, de type maisons de santé, ou d’évolution du paiement à l’acte sont de plus en plus présentes. Ce qui s’est passé autour du CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles), l’ancêtre des ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique), est à ce point de vue très intéressant. Malgré une opposition virulente et même brutale de certains syndicats médicaux, et même du Conseil de l’Ordre, quand le choix a été possible, un grand nombre de médecins ont été très intéressés. C’est une leçon plutôt optimiste !

 

B. D. : Le gros problème d’une concurrence régulée entre assureurs privés est d’éviter la sélection des risques. Des pays comme les Pays-Bas, la Suisse ou l’Allemagne ont depuis maintenant plusieurs années mis en place des organisations qui permettent, avec plus ou moins de succès, d’éliminer les incitations à sélectionner les risques.

Vous proposez une couverture à 100 % des soins hospitaliers et une diminution du ticket modérateur de 18 à 8 euros. Pourquoi ?

B. D. : Nous voulons appliquer très strictement les principes de solidarité entre les malades et les bienportants. C’est pour cela que nous proposons de couvrir le ticket modérateur hospitalier. En effet, cela n’a de sens de responsabiliser les patients que s’ils ont une marge d’influence sur le coût de leurs soins. Ce n’est pas le cas en ce qui concerne les soins hospitaliers, où toute « responsabilisation » revient uniquement à baisser la couverture sans effet sur la dépense.

 

Quel scénario vous semble le plus adapté à la France ?

P.-Y. G. : Les deux scénarios permettraient d’éviter une grande partie des gaspillages actuels. À court terme, c’est un tel bouleversement par rapport à la situation existante qu’il est difficile de voir un ministre le mettre en oeuvre. Le « tout public » nécessite une culture du management public qui, en France, est relativement embryonnaire. Quant au « tout assureurs privés », on voit que les complémentaires commencent à mettre en place des outils pour améliorer l’efficience du système de soins, comme les réseaux optiques. L’avantage d’un système concurrentiel par rapport à un système monopolistique, c’est probablement la capacité à innover. Il faut mettre plus de souplesse dans le système. Le ministère de la Santé a été directement intéressé par des échanges autour de cette note du CAE, en reprenant à son compte certaines mesures.

 

Commentaires

Je suis en faveur d'un système privé. Rappelez-vous les "french doctors" en Angleterre, pays qui nous est donné en exemple. Est-ce que le CAPI est une couverture juridique si un médecin généraliste a un procès car il n'a pas respecté l'obligation de moyens en vue de faire des économies ?

Tout ce que vous dites tombe sous le bon sens, je ne suis pas économiste mais il est clair que les remboursements à 100% des frais engagés quel que soit le montant des dépassements d'honoraires favorisent l'augmentation des tarifs. Et au final les avantages réservés aux personnes beneficiant d'un contrat de groupe sont payés par les autres adhérents qui n'ont pas cette chance, car il est bien sur d'une chose c'est que ces dépassements quelques uns les payent.

Mais qu'attendent les décideurs auxquels nous confions la responsabilité de notre système de soins , qu'attendent ils pour enfin bouger ? Que pouvons nous faire nous à notre niveau pour que ca bouge ? A part ne pas changer de lunettes juste parce que c'est remboursé, ou dire à notre dentiste (ou chirurgien) qui nous demande quelle part notre mutuelle prend en charge , qu'il se trompe de sens : d'abord il fait un devis et après en fonction du remboursement , je le fais travailler ou je vais voir ailleurs ....c'est bien dérisoire tout cela et bien triste pour un beau système de santé comme le notre ...et encore je ne parle pas du gaspillage en tout genre.
Pour 2015 on peut souhaiter que vos propositions soient entendues et mises en œuvre . Merci aux auteurs cet article.

Si le tarif des consultations était réaliste et correct il n'y aurait pas ou moins de dépassements. On pourrait aussi encourager la prévention et pratiquer des tarifs de complémentaires moins élevés aux non fumeurs, sportifs avec un poids normal pour responsabiliser les usagers qui attendent tout de la médecine et ainsi ont une hygiène de vie déplorable puisque leurs mauvaises habitudes sont prises en charge par le système

Je suis très moyennement d'accord avec ce post sur les "dépassements".
Si l'on s'en tient à ces propos, en poussant à peine le raisonnement, tant pis pour celui qui est obèse, ou peu sportif, ou, pourquoi pas tout simplement malade.... Il n'aura cas payer.
Comme si nous étions responsables de ce qu'il peut nous arriver... Dans ce cas, autant supprimer carrément la sécurité sociale, et les mutuelles, aussi !!!
"Hygiène de vie déplorable", propos à peine cachés de jugement de valeurs que je trouve assez déplorable, même s'il m'arrive parfois à penser qu'il ne faut pas abuser du système, et qu'il y en a qui abusent. Mais généraliser tout cela me semble dangereux, beaucoup trop dangereux !!!

Contributions

  Notez bien, chers lecteurs, la provenance de notre message. Nous sommes à Chittagong (Bangladesh), dans 10 ans, le 17 Mai 2025. Patrice et moi venons de débarquer à l'Aéroport...

Pour une refondation efficace du système de santé :   1°) Education des patients dès le plus jeune âge sur l'utilisation correcte du système de santé. Permettrait de ne pas encombrer les...

Malheureusement le praticien libéral isolé va disparaître dans les 10 ans à venir. Il va disparaître sous l'effet des contraintes du tiers payant et de l'augmentation des charges. Resterons...